Medlemsskapet trer i kraft når innbetalingen er registrert
i vårt regnskap og gjelder frem til det skriftlig sies opp.
Husk å melde adresseendring ved flytting.
Fornavn....
Etternavn..
Adresse....
Postnr.....
Poststed
Fylke......
Fødselsdato
Mann
Kvinne
Telefon....
Mobiltelefon
E-post.....
Har du vært medlem i LMF tidligere?
Ja
Nei
Hvis Ja, årstall
Type medlemskap:
Enkeltmedlem 2012 kr. 300,- pr. år
Støttemedlem 2012 kr. 300,- pr. år
Familiemedlemskap 2012 kr. 450,- pr. år
Følgende opplysninger om diagnosen gis frivillig:
Ulcerøs Colitt
Crohns sykdom
Annen:
Andre opplysninger: